DB63/T 2535-2026 养老机构失能护理基本服务规范

ICS 03.080.01 CCS A 16

DB63

青海 省地 方标 准

DB63/T 2535—2026

养老机构失能护理基本服务规范

2026-05-07 发布

2026-06-01 实施

青海省市场监督管理局发 布

DB63/T 2535—2026

目次

前言 II

1 范围 1

2 规范性引用文件 1

3 术语和定义 1

4 基本要求 1

5 服务流程 2

6 服务项目与要求 2

7 服务评价与改进 9

附录 A (资料性) 养老机构失能护理等级评估基本信息表 11

I

DB63/T 2535—2026

前言

本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由西宁市社会福利院提出。

本文件由青海省民政厅归口。

本文件起草单位：青海省民政厅、西宁市社会福利院、青海省标准化协会、青海省质量和标准研究院。

本文件主要起草人：王军、王利利、曹殿亮、陈辉、钱庆、宋健、刘伟朝、李明勇、韩建华、雷延艳、王天祥、黄欣、李鸿雁。

本文件由青海省民政厅监督实施。

II

DB63/T 2535—2026

养老机构失能护理基本服务规范

1 范围

本文件界定了养老机构失能护理基本服务的术语和定义，规定了基本要求、服务流程、服务项目与要求、服务评价与改进等内容。

本文件适用于养老机构失能护理服务。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T 18894 电子文件归档与电子档案管理规范

GB/T 42195 老年人能力评估规范

GB/T 44669—2024 残疾人服务机构服务规范

MZ/T 187 养老机构岗位设置及人员配备规范

MZ/T 188 养老机构接待服务基本规范

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

失能

因年老、疾病、伤残等原因，人体的某些功能部分或全部丧失，正常的活动能力受到限制或缺失。

3.2

轻度失能

按 GB/T 42195 对老年人能力评估后，评分在66～89 的失能等级。

3.3

中度失能

按 GB/T 42195 对老年人能力评估后，评分在46～65 的失能等级。

3.4

重度失能

按 GB/T 42195 对老年人能力评估后，评分在 30～45 的失能等级。

3.5

完全失能

按 GB/T 42195 对老年人能力评估后，评分在0～29 的失能等级。

4 基本要求

1

DB63/T 2535—2026

4.1 人员

4.1.1 养老机构护理员的配置应符合 MZ/T 187 规定。

4.1.2 工作人员的其他要求应符合 GB/T 44669—2024 中 5.3 规定。

4.2 场所

应符合 GB/T 44669—2024 中 5.4 规定。

4.3 标识标志和设施设备

应符合 GB/T 44669—2024 中 5.5 和 5.6 规定。

4.4 档案和信息化管理

4.4.1 应建立服务对象“一人一档”服务档案，包括护理服务、医疗服务、康复服务及社工服务档案等。

4.4.2 档案内容应真实、准确、完整、规范，并实行动态管理。

4.4.3 应加强信息安全管理，保障信息安全、保护个人隐私。

4.4.4 应按 GB/T 18894 的规定建立电子档案。

4.4.5 宜建立信息化管理和服务系统。

4.5 安全要求

4.5.1 应建立健全安全生产责任制，开展安全生产、消防安全、服务安全、食品安全和职业卫生等方面的知识与能力的培训，以及安全操作规程和操作技能培训，并对培训效果进行检查。

4.5.2 应定期对危险源、危害因素及服务风险进行识别、评估和检查。

4.5.3 应建立突发事件、自然灾害、食品安全及卫生防疫等方面的应急预案并按相关要求备案，根据预案内容定期进行培训和演练。

4.5.4 应做好安全管理记录，并归档保存。

5 服务流程

5.1 接待咨询

按 MZ/T 188 的规定执行。

5.2 能力评估

按 GB/T 42195 的规定执行，基本信息内容填写见附录 A。

5.3 方案制定

评估完成后，应根据评估结果制定护理服务方案。内容包括预期目标、护理、社会工作、康复、饮食提供及安全防范等内容。

6 服务项目与要求

2

DB63/T 2535—2026

6.1 服务项目

应根据不同失能等级制定相应的服务计划，包括护理、医疗、康复、社会工作、饮食提供、安全防范、设施设备、心理慰藉、安宁疗护等。

6.2 服务要求

6.2.1 轻度失能

轻度失能服务要求见表 1。

表1 轻度失能服务要求

序号

服务项目

服务要求

1

护理

1. 应督促服务对象晨间洗漱、晚间洗漱及清洗会阴部，督促大小便及便后清洗

2. 应督促服务对象定期修剪指(趾)甲，理发剃须，更换衣裤

3. 应根据服务对象自身及时安排清洗，保持身体无异味

4. 应及时清洗、翻晒床上用品，保持床单位干净整洁

5. 应整理服务对象房间、督促整理内务，保持清洁无异味

2

医疗(具备条

件时)

1. 定期巡视房间，及时了解服务对象的身心变化，并提供咨询和指导服务

2. 定期测量服务对象的生命体征，如体温、血压等， 并观察其病情变化。关注高原性疾病并定期进行基本的健康检查

3. 应正确实施给药措施，提供基本的医疗护理服务

3

康复

1.应根据评估结果及服务对象需求提供康复服务，包括物理康复治疗、平衡与步态训练、理疗技术关节活动度训练、轮椅适应性训练、自理能力训练、精细动作训练、传统技术应用、认知激活定向康复训练、多媒体互动、情绪支持等

2.指导服务对象参与适当的活动和锻炼

3.应及时跟进康复效果，对康复效果不显著的及时调整康复方案

4.应有效管理康复器具

4

社会工作

1.帮助新入住的服务对象认识和熟悉居室、活动及膳食场所等设置

2.帮助服务对象协调机构内的人际关系，处理好与同住服务对象的关系

3.应开展适合服务对象生理、心理特点的文艺、棋牌、手工、健身、参观游览、节日和特殊纪念等活动

4.应通过专业关系的建立和发展，针对服务对象的特殊情况和需要，了解服务对象内在的心理特性和问题，开展个案和小组工作

5

饮食提供

1.营养师和厨师应结合服务对象生理特点、身体状况、地域特点、民族宗教习惯、疾病需求等因素共同制定食谱

2.服务对象食谱中食物种类宜每天不少于 12 种，每周不少于 25 种;每天应有 2 种以上主食，包括薯类、全谷物及杂粮制品; 每天宜提供足量的绿色蔬菜;每天的膳食中宜保证有足量的蛋、奶、畜禽肉等

3.食谱应每周更新 1 次，且一周内不重复，向服务对象公布并存档，定期进行评价改进

4.应提供节日餐和特殊膳食

3

DB63/T 2535—2026

表 1 轻度失能服务要求(续)

序号

服务项目

服务要求

6

安全防范

1.工作人员操作时应着工作服，佩戴口罩、手套，操作前后使用七步洗手法洗手

2.应掌握防噎食、防食品药品误食、防压疮、防烫伤、防坠床、防跌倒、防他伤和自伤、防走失、防文娱活动意外的注意事项和处理流程

3.应熟知服务对象信息和休养情况，包括基本信息、护理等级、精神状态、掌握服务对象常用药物的不良反应、药物过敏、疾病情况、异常行为及饮食禁忌等

4.应每日做好交接班并有记录

7

设施配备

1.应建立智慧化信息平台，动态呈现养老机构概况、设施图片、空余床位、服务项目、收费标准及医疗配套等基础信息

2.应配备适老化设施设备和辅助器具，包括床头呼叫器、护理床、轮椅等

3.宜针对服务对象个体情况配备智能化设备

8

心理咨询

1.通过心理引导增强服务对象自信心，并定期邀请专家或已康复者与服务对象交流经验，鼓励服务对象表达情感，减轻心理压力

2.用积极的语言和动作给予正面心理暗示，鼓励服务对象参加力所能及的集体活动

6.2.2 中度失能

中度失能服务要求见表 2。

表2 中度失能服务要求

序号

服务项目

服务要求

1

护理

1.应协助服务对象晨间洗漱、晚间洗漱、洗脚、清洗会阴部，协助大小便及便后清洗

2.应协助服务对象定期修剪指(趾)甲，理发剃须

3.根据服务对象需求，应及时协助服务对象洗澡或擦身，服务对象的毛巾、盆应做到及时清洗，每日应换洗服务对象贴身衣物，保持身上无异味，穿戴整齐、干净

4.应搀扶行动不便的服务对象如厕，协助服务对象养成定时大小便的习惯。做好排便护理准备工作，观察排便排尿情况，有异常及时汇报处理;便器用后及时倾倒用流水清洗并定时消毒

5.鼓励并协助服务对象自己用餐、饮水; 进食前后观察是否有呛咳、误吸等情况， 按照医嘱提供鼻饲饮食，鼻饲用具和餐具使用后应及时消毒;服务对象个人用品应严格每日消毒

6.应观察睡眠状况，有睡眠障碍时采取应对措施，如睡前泡脚、听轻音乐等

7.应及时清洗、翻晒床上用品，保持床单位干净整洁

8.应整理服务对象房间、协助整理内务，保持清洁无异味

2

医疗(具备条

件时)

1.定期巡视房间，及时了解服务对象的身心变化，并提供咨询和指导服务

2.定期测量服务对象的生命体征，如体温、血压等， 并观察其病情变化。关注高原性疾病并定期进行基本的健康检查

3.应正确实施给药措施，提供基本的医疗护理服务

4.应进行口腔、会阴等部位的医疗护理与清洁

5.应核对药物，按照医嘱准确配药并服药到口。观察用药后反应，及时记录并处理不良反应

4

表 2 中度失能服务要求(续)

序号

服务项目

服务要求

3

康复

1.应根据评估结果及服务对象需求制定康复计划提供康复服务，包括理疗技术、关节活动度训练、精细动作训练、情绪支持等

2.应及时跟进康复效果，对康复效果不显著的及时调整康复方案

3.应有效管理康复器具

4

社会工作

1.帮助新入住的服务对象认识和熟悉居室、活动及膳食场所等设置

2.帮助服务对象协调机构内的人际关系，处理好与同住服务对象的关系

3.应开展适合服务对象生理、心理特点的文艺、棋牌、手工、健身、参观游览、节日和特殊纪念等活动

4.应通过专业关系的建立和发展，针对服务对象的特殊情况和需要，了解服务对象内在的心理特性和问题，开展个案和小组工作

5

饮食提供

1.营养师和厨师应结合服务对象生理特点、身体状况、地域特点、民族宗教习惯、疾病需求等因素共同制定食谱

2.服务对象食谱中食物种类宜每天不少于 12 种，每周不少于 25 种;每天应有 2 种以上主食，包括薯类、全谷物及杂粮制品;每天宜提供足量的绿色蔬菜;每天的膳食中宜保证有足量的蛋、奶、畜禽肉等

3.应根据服务对象咀嚼、吞咽及消化功能的不同，为服务对象提供普通膳食、软食、半流质膳食、流质膳食等基本膳食

4.食谱应每周更新 1 次，且一周内不重复，向服务对象公布并存档，定期进行评价改进

5.应提供节日餐和特殊膳食

6

安全防范

1.工作人员操作时应着工作服，佩戴口罩、手套，操作前后使用七步洗手法洗手

2.应掌握防噎食、防食品药品误食、防压疮、防烫伤、防坠床、防跌倒、防他伤和自伤、防走失、防文娱活动意外的注意事项和处理流程

3.应熟知服务对象信息和休养情况，包括基本信息、护理等级、精神状态、掌握服务对象常用药物的不良反应、药物过敏、疾病情况、异常行为及饮食禁忌等

4.应每日做好交接班并有记录

7

设施配备

1.应建立智慧化信息平台，动态呈现养老机构概况、设施图片、空余床位、服务项目、收费标准及医疗配套等基础信息

2.应配备适老化设施设备和辅助器具，包括床头呼叫器、护理床、轮椅等

3.宜针对服务对象个体情况配备智能化设备

8

心理照护

1.宜运用心理学理论和技巧，通过言语沟通、情感支持、行为干预等方式，帮助个体缓解心理困扰、增强心理适应能力、促进心理健康

2.针对服务对象情绪管理、压力应对、人际关系调适、心理危机等方面积极干预，构建个体内在的心理韧性

9

心理支持

1.应定期邀请已康复者与其他服务对象进行经验交流，鼓励服务对象表达情感，减轻心理压力

2.应尊重服务对象的意愿和选择，耐心倾听服务对象的倾诉

6.2.3 重度失能

重度失能服务要求见表 3。

5

DB63/T 2535—2026

表3 重度失能服务要求

序号

服务项目

服务要求

1

护理

1.晨间为服务对象洗漱，晚间为服务对象洗漱、洗脚、清洗会阴部，协助大小便及便后清洗

2.每周为服务对象洗头，剪指(趾)甲，理发剃须

3.每天应为服务对象护理口腔，进行皮肤护理，保持清洁无异味、无褥疮

4.应按时提供进食、进水服务

5.应根据卧床服务对象身体情况定时巡视，翻身，防止褥疮的发生

6.对易发生坠床、座椅意外的服务对象，应提供床栏、座椅等保护器具

7.根据服务对象情况，应及时协助服务对象洗澡或擦身，服务对象的毛巾、盆应做到及时清洗，每日应换洗服务对象贴身衣物，保持身上无异味，穿戴整齐、干净

8.协助服务对象养成定时大小便的习惯。做好排便护理准备工作， 观察排便排尿情况，有异常及时汇报处理;便器用后及时倾倒用流水清洗并定时消毒

9.进食前后观察是否有呛咳、误吸等情况， 按照医嘱提供鼻饲饮食;鼻饲用具和餐具使用后应及时消毒;服务对象个人用品应严格每日消毒

10.应观察睡眠状况，有睡眠障碍时采取应对措施，如睡前泡脚、听轻音乐等

11.应及时清洗、翻晒床上用品，保持床单位干净整洁

12.应整理服务对象房间、内务，保持清洁无异味

2

医疗(具备条

件时)

1.及时巡视房间，及时了解服务对象的身心变化，并提供咨询和指导服务

2.定期测量服务对象的生命体征，如体温、血压等， 并观察其病情变化。关注高原性疾病并定期进行基本的健康检查

3.应正确实施给药措施，提供基本的医疗护理服务

4.应进行口腔、会阴等部位的医疗护理与清洁

5.应核对药物，按照医嘱准确配药并服药到口。观察用药后反应，及时记录并处理不良反应

6.应及时观察服务对象的病情变化，对基础疾病、慢性病做好日常管理

3

康复

1.应根据评估结果及服务对象需求制定康复计划提供康复服务，包括理疗技术、传统技术应用、情绪支持等

2.应及时跟进康复效果，对康复效果不显著的及时调整康复方案

3.应有效管理康复器具

4.应每周开展不少于 2 次的康复服务

4

社会工作

1.帮助新入住的服务对象认识和熟悉居室、活动及膳食场所等设置

2.帮助服务对象协调机构内的人际关系，处理好与同住服务对象的关系

3.宜组织服务对象参加重大节日和特殊纪念等活动

4.为临终服务对象提供全面的支持和照护，提高其生活质量，缓解其身体和心理上的痛苦

5.关注服务对象的生理、心理和社会需求，提供专业服务

6.宜开展服务对象生命回顾和家属哀伤辅导

6

表 3 重度失能服务要求(续)

序号

服务项目

服务要求

5

饮食提供

1.营养师和厨师应结合服务对象生理特点、身体状况、地域特点、民族宗教习惯、疾病需求等因素共同制定食谱

2.服务对象食谱中食物种类宜每天不少于 12 种，每周不少于 25 种;每天应有 2 种以上主食，包括薯类、全谷物及杂粮制品; 每天宜提供足量的绿色蔬菜;每天的膳食中宜保证有足量的蛋、奶、畜禽肉等

3.应根据服务对象咀嚼、吞咽及消化功能的不同， 为服务对象提供普通膳食、软食、半流质膳食、流质膳食等基本膳食

4.食谱应每周更新 1 次，且一周内不重复，向服务对象公布并存档，定期进行评价改进

5.应提供节日餐和特殊膳食

6

安全防范

1.工作人员操作时应着工作服，佩戴口罩、手套，操作前后使用七步洗手法洗手

2.应掌握防噎食、防食品药品误食、防压疮、防烫伤、防坠床、防跌倒、防他伤和自伤、防走失、防文娱活动意外的注意事项和处理流程

3.应熟知服务对象信息和休养情况，包括基本信息、护理等级、精神状态、掌握服务对象常用药物的不良反应、药物过敏、疾病情况、异常行为及饮食禁忌等

4.对于不能自主翻身的服务对象制定预防压疮措施，建立翻身记录表 (每 2 小时变换 1 次良肢体位，必要时帮助叩背、排痰)并检查皮肤状况

5.应每日做好交接班并有记录

7

设施配备

1.应建立智慧化信息平台，动态呈现养老机构概况、设施图片、空余床位、服务项目、收费标准及医疗配套等基础信息

2.应配备适老化设施设备和辅助器具，包括床头呼叫器、护理床、轮椅等

3.宜针对服务对象个体情况配备智能化设备

4.宜配备生命体征检测设备

8

心理照护

1.开展心理引导，增强服务对象的自信心，放松服务对象情绪，减轻心理负担

2.应运用心理学理论和技巧，通过言语沟通、情感支持、行为干预等方式，帮助个体缓解心理困扰、增强心理适应能力、促进心理健康发展

3.做好服务对象情绪管理、压力应对、人际关系调适、心理危机干预等方面，构建个体内在的心理韧性

4.宜采用音乐疗法、芳香疗法等科学疗法，缓解服务对象不良情绪

6.2.4 完全失能

完全失能服务要求见表 4。

7

DB63/T 2535—2026

表4 完全失能服务要求

序号

服务项目

服务要求

1

护理

1.晨间为服务对象洗漱，晚间为服务对象洗漱、洗脚、清洗会阴部，协助大小便及便后清洗

2.每周为服务对象洗头，剪指(趾)甲，理发剃须

3.应每天为服务对象护理口腔，进行皮肤护理，保持清洁无异味、无褥疮

4.应为服务对象整理床单位、翻晒被褥。被褥、气垫、被单等保持清洁、平整、干燥、柔软、无碎屑

5.应及时为服务对象洗澡或擦身，保持身上无异味，穿戴整齐、干净

6.应将饭菜、茶水供应到床边，并喂食、喂水;进食前后观察是否有呛咳、误吸等情况，按照医嘱提供鼻饲饮食;鼻饲用具和餐具使用后应及时消毒;服务对象个人用品应严格每日消毒

7.应观察并掌握服务对象饮食、起居及思想情绪、精神状态等情况

8.应及时观察服务对象，防止意外发生

9.应整理服务对象房间、内务，保持清洁无异味

10.应帮助服务对象大小便，保持身上清洁、无异味; 做好排便护理准备工作，观察排便排尿情况，有异常及时汇报处理;便器用后及时倾倒用流水清洗并定时消毒

11.对大小便失禁和卧床不起的服务对象，应做到勤观察、勤翻身(每 2 小时一次)、勤擦洗(每日不少于 2 次)、勤更换、勤整理，防止褥疮发生

2

医疗(具备条

件时)

1.应及时巡视房间，及时了解服务对象的身心变化，并提供咨询和指导服务

2.应及时测量服务对象的生命体征，如体温、血压等，并观察其病情变化，必要时提供紧急抢救服务。关注高原性疾病并定期进行基本的健康检查

3.应正确实施给药措施，提供基本的医疗护理服务

4.应进行口腔、会阴等部位的医疗护理与清洁

5.应核对药物，按照医嘱准确配药并服药到口。观察用药后反应，及时记录并处理不良反应

3

康复

1.应根据评估结果及服务对象需求制定康复计划提供康复服务，包括传统技术应用、情绪支持等

2.应提供床旁按摩，促进血液循环

3.应及时跟进康复效果，对康复效果不显著的及时调整康复方案

4.应有效管理康复器具

4

社会工作

1.应运用心理学理论和技巧，通过言语沟通、情感支持、行为干预等方式，帮助个体缓解心理困扰、增强心理适应能力、促进心理健康

2.应运用专业工作手法和技巧，关注和安慰服务对象心理或精神需求，尽量给予慰藉和满足

3.应整合资源组建团队，包括家属、亲朋、医护及志愿者等为临终服务对象提供全面的支持和照护，提高其生活质量，缓解其身体和心理上的痛苦

4.关注服务对象的生理、心理和社会需求，提供专业服务

5.宜开展服务对象家属哀伤辅导

6.应促进服务对象家庭系统支持，针对危机及时介入干预

8

表 4 完全失能服务要求(续)

序号

服务项目

服务要求

5

饮食提供

1.营养师和厨师应结合服务对象生理特点、身体状况、地域特点、民族宗教习惯、疾病需求等因素共同制定食谱

2.服务对象食谱中食物种类宜每天不少于 12 种，每周不少于 25 种;每天应有 2 种以上主食，包括薯类、全谷物及杂粮制品;每天宜提供足量的绿色蔬菜;每天的膳食中宜保证有足量的蛋、奶、畜禽肉等

3.应根据服务对象咀嚼、吞咽及消化功能的不同，为服务对象提供普通膳食、软食、半流质膳食、流质膳食等基本膳食

4.食谱应每周更新 1 次，且一周内不重复，向服务对象公布并存档，定期进行评价改进

5.应提供节日餐和特殊膳食

6

安全防范

1.工作人员操作时应着工作服，佩戴口罩、手套，操作前后使用七步洗手法洗手

2.应掌握防噎食、防食品药品误食、防压疮、防烫伤、防坠床、防跌倒、防他伤和自伤、防走失、防文娱活动意外的注意事项和处理流程

3.应熟知服务对象信息和休养情况，包括基本信息、护理等级、精神状态、掌握服务对象常用药物的不良反应、药物过敏、疾病情况、异常行为及饮食禁忌等

4.对于不能自主翻身的服务对象制定预防压疮措施，建立翻身记录表 (每 2 小时变换 1 次良肢体位，必要时帮助叩背、排痰)并检查皮肤状况

5.应每日做好交接班并有记录

7

设施配备

1.应建立智慧化信息平台，动态呈现养老机构概况、设施图片、空余床位、服务项目、收费标准及医疗配套等基础信息

2.应配备适老化设施设备和辅助器具，包括床头呼叫器、护理床、轮椅等

3.宜针对服务对象个体情况配备智能化设备和 24 h 生命体征检测设备

8

安宁疗护

1.应整合医护、社会工作、营养师及康复师等专业人员，通过症状控制、舒适护理及心理支持等方式，提供全流程协作服务

2.宜设立安宁疗护间，鼓励家属参与日常照护及陪伴

3.应向终末期进食困难服务对象提供临终进食方案及营养干预

4.参与或协助组织家庭会议，促进服务对象和服务机构双方形成共识与共同决策

5.为家属提供情绪支持和心理疏导服务，减轻家属的心理压力

6.了解服务对象及家属的宗教信仰和文化风俗，并提供精神关怀

7.依托相关渠道组织开展多种形式的安宁疗护服务

7 服务评价与改进

7.1 服务评价

7.1.1 应通过设立意见箱、公开社会投诉渠道及设立院长公开日等方式开展服务质量社会监督。

7.1.2 应建立服务质量评价机制，通过满意度调查、自查报告等方式，定期收取意见和建议，形成自评报告。

7.1.3 必要时可聘请第三方评价机构开展服务评价，出具服务质量评价报告，并以适当的方式公开。

7.2 改进

9

DB63/T 2535—2026

应对收集服务相关意见和建议、自评报告和第三方评价情况进行分析，查找问题原因，采取改进措施。

10

DB63/T 2535—2026

A A

附录 A

(资料性)

养老机构失能护理等级评估基本信息表

A.1 基本信息表

表 A.1 给出了养老机构失能护理等级评估基本信息所需填写的内容。

表A.1 基本信息表

1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的及时评估

4 因评估结果有疑问进行复评

评估者的次序(保留四位)评估基准日期

G 为公费，Z 为自费A 为男性，B 为女性

1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 4 完全失能

年月 日

示例：A G 20240112 0001

评估基准日期

评估编号

评估原因

评估等级

11

DB63/T 2535—2026

A.2 被评估者基本信息表

表 A.2 给出了养老机构失能护理等级评估被评估者基本信息所需填写的内容。

表A.2 被评估者基本信息表

姓名

性别

1 男 2 女

______

出生日期

年月 日

身份证号

民族

1 汉族 2 回族 3 藏族 4 其他民族

文化程度

1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详

______

婚姻状况

1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况

______

曾居住情况

1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构

医疗费用支付方式

1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 公务员补助 4 贫困救助

5 商业医疗保险 6 公费医疗及医疗照顾对象 7 全自费 8 企业补充保险 9 医疗救助 10 大病保险其他

经济来源

1退休金/养老金 2 国家普惠性补贴 3个人储蓄 4子女补贴 5亲友资助 6其他补贴

______

社保卡号

是否残疾

1 是 2 否

______

残疾类型

1 智力残疾 2 视力残疾3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 多重残疾 7 其他

_______

残疾等级

1 一级 2 二级 3 三级

_______

残疾证号

宗教信仰

1 佛教 2 基督教 3 伊斯兰教 4 道教 5 无 6 其他

_______

兴趣爱好

个人禁忌

生活习惯

前科事项

1 民事案件 2 刑事案件 3 具体事件

12

DB63/T 2535—2026

A.3 疾病诊断和用药情况记录表

表 A.3 给出了养老机构失能护理等级评估疾病诊断和用药情况记录所需填写的内容。

表A.3 疾病诊断和用药情况记录表

病史

疾病诊断

1 高血压 2 冠心病 3 糖尿病 4 肺炎 5 慢性阻塞性肺疾病 6 脑出血 7 脑梗死 8 尿路感

染 9 帕金森综合征 10 慢性肾衰竭 11 肝硬化 12 消化性溃疡 13 肿瘤 14 截肢(半年内)

15 骨折(3 个月内) 16 癫痫 17 甲状腺功能减退 18 白内障 19 青光眼 20 骨质疏松症 21

痴呆 22 精神和行为障碍其他_____________________

常用药

药物名称

服药方法

用药剂量

用药频率

注：疾病诊断可多选。

13

DB63/T 2535—2026

A.4 被评估者监护人信息表

表 A.4 给出了养老机构失能护理等级评估被评估者监护人信息所需填写的内容。

表A.4 被评估者监护人信息表

监护人信息

姓名

联系方式

家庭住址

工作单位

监护人身份证明

身份证号码：

____________________________

身份证复印件(正反面)：

监护人与被评估者的关系

1 配偶 2 子女 3 父母 4 其他亲属 5 雇佣照顾者 6 其他

______

监护人征信查询

个人征信查询记录

其他联系人信息

姓名

关系

家庭住址

工作单位

联系方式

注：征信查询记录可截图附于本表后。

14