DB32/T 5124.6-2025 临床护理技术规范 第6部分：成人危重症患者身体约束

以下是江苏省地方标准《DB32/T 5124.6-2025 临床护理技术规范 第6部分：成人危重症患者身体约束》的核心内容总结：

​​一、适用范围​​

• 适用于各级医院为​​成人危重症患者​​实施身体约束的注册护士，其他医务人员参照执行。
• 规范约束的评估、预防、替代、实施及并发症处理流程。

​​二、核心原则​​

1. ​​最小化约束​​：最少部位、最少用具、最少力度、最短时间。
2. ​​约束决策​​：需与医师、患者及监护人共同决策（紧急情况可先约束后告知）。
3. ​​约束优先级​​：先尝试​​约束预防​​（去除诱因）→ 无效则采用​​约束替代​​（非用具干预）→ 最后实施身体约束。

​​三、关键流程​​

​​1. 约束评估​​

• ​​评估工具​​：使用《ICU患者身体约束评估量表》（附录B），评分依据：
  • ​​MAAS意识分级​​（如躁动程度）
  • ​​肌力分级​​（0-5级）
  • ​​导管危险分级​​（威胁生命/非威胁生命）
• ​​评估结果与措施​​：
  • ​​≤8分或昏迷/肌力≤1级​​：不约束，采用预防措施。
  • ​​9-16分​​：优先约束替代，可间断/预防性约束。
  • ​​≥17分​​：实施约束（需排除癫痫、凝血障碍）。
• ​​评估频率​​：
  • 未约束患者：每日评估。
  • 已约束患者：至少每8小时重新评估。
  • 病情变化、操作前、镇痛/镇静/谵妄状态改变时立即评估。

​​2. 约束预防​​

• 去除诱因：如尽早撤除非必要导管、改善睡眠、控制疼痛（NRS<4分）、管理环境（噪声、温湿度）。
• 减少导致谵妄、跌倒的药物使用。

​​3. 约束替代​​

• ​​非用具干预​​：
  • 环境调整：温度24℃±1.5℃、湿度30-60%，降低噪音。
  • 心理支持：增加巡视、陪伴、沟通。
  • 转移注意力：提供音乐、视频等。
  • 镇静目标：RASS评分-2~+1分（附录A）。
  • 管道管理：移出视线或遮挡。

​​4. 约束实施​​

• ​​用具选择​​：
  • 抓拔管行为 → 约束带/手套（上肢）。
  • 躁动/攻击行为 → 约束带（四肢）。
  • 威胁生命设备+躁动 → 约束带+约束衣（躯干+四肢）。
• ​​操作规范​​：
  • 部位：上肢手腕部、下肢踝关节上方，避开损伤部位。
  • 松紧度：容纳1-2横指，保持功能体位。
  • 固定：于床栏等不可移动处。
  • 松解：每2小时松解并检查皮肤，专人看护。
• ​​动态监测​​：
  • 每小时观察约束有效性、皮肤颜色/温度/血运。
  • 躁动时立即处理，调整治疗后重新评估。

​​5. 约束解除​​

• 评估结果为"无约束"时立即解除。
• 多部位约束逐一解除。
• 用具处理：一次性按医疗废物处理；复用型按说明书消毒（符合WS/T 367）。

​​四、并发症处理​​

• ​​心理不适​​：安抚、解释、加强沟通。
• ​​肢体异常​​（冰冷、苍白、疼痛）：立即松解并报告医生。
• ​​呼吸异常​​（约束衣/俯卧位时）：调整约束策略。
• ​​管道移位​​：紧急处理并汇报。

​​五、记录要求​​

• 记录评估结果、预防/替代措施效果。
• 约束原因、部位、时间、用具、并发症、实施者。
• 每小时记录约束部位皮肤及远端血运。

​​附录核心工具​​

• ​​附录A​​：疼痛/镇静/谵妄评估工具（NRS、CPOT、RASS、CAM-ICU）。
• ​​附录B​​：约束评估量表（MAAS+肌力+导管分级，总分决定约束等级）。
• ​​附录C​​：约束相关因素（疾病、生理、心理、药物、环境）。
• ​​附录D​​：治疗/设备风险分级（威胁生命 vs. 非威胁生命）。

​​规范目标​​：通过标准化流程保障危重症患者安全，减少非必要约束，维护患者尊严与权益。