T/CHIA 45.2-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第2部分：门急诊处置

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 45.2-2023 重症感染性疾病电子病历数据集第2 部分：门急诊处置
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 2: Outpatient and emergency treatment
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布

目次
前言..................................................................................................................................................................III
1 范围....................................................................................................................................................................1
2 规范性引用文件................................................................................................................................................1
3 术语和定义........................................................................................................................................................1
4 数据集元数据属性............................................................................................................................................1
5 数据元属性........................................................................................................................................................1
5.1 数据元公用属性.............................................................................................................................................1
5.2 数据元专用属性.............................................................................................................................................1
5.3 数据元值域代码表.........................................................................................................................................6
索引....................................................................................................................................................................8
T/CHIA 45.2-2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第2部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心
本标准主要起草人：廖家智、许东、宁琴、陈广、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、陈妍妍、张
晓祥、陈韬、马科、章晓云、任宇飞、庹兵兵、倪明、朱琳、曾志林、黄华、李文思
T/CHIA 45.2-2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第2 部分门急诊处置
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病门急诊处置数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病门急诊处置信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
WS 218 卫生机构(组织)分类与代码
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370中界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第2部分：门急诊处置
数据集标识符T-HDSC2.29_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，门急诊处置
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元
药物使用频次代码、药物使用剂量单位、药物使用次剂量、药物剂型代
码
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
T/CHIA 45.2-2023
2
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
T/CHIA 45.2-2023
1
5.2 数据元专用属性
门急诊处置数据元专用属性见表3。
表3 门急诊处置数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.29.1.1 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构
代码
经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特
定编码体系填写的代码S3 AN10 WS 218
T-HDSC2.29.1.2 DE07.00.004.00 处方药品金额处方药品的计价金额，单位为元N N..8,2
T-HDSC2.29.1.3 DE06.00.179.00 处方备注信息对处方信息的重要提示和补充说明S1 AN..100
T-HDSC2.29.1.4 DE02.01.039.00 处方发药药剂师签
名
按照审核、调配后的门急诊处方，给患者发药
的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称
S1 A..50
T-HDSC2.29.1.5 DE02.01.039.00 处方核对药剂师签
名
按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂
师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称
S1 A..50
T-HDSC2.29.1.6 DE02.01.039.00 处方调配药剂师签
名
对门急诊处方进行调配的药剂师签署的在公
安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.7 DE02.01.039.00 处方审核药剂师签
名
对门急诊处方的适宜性、规范性等进行审核的
药剂师（一般由具有药师以上专业技术职务资
格的药师担任）签署的在公安户籍管理部门正
式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50
T-HDSC2.29.1.8 DE02.01.039.00 处方开立医师签名
开具门急诊处方的医师签署的在公安户籍管
理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.9 DE08.50.056.00 处方药品组号
由系统从1 开始根据自然递增的原则赋予每条
新增医嘱的顺序号，用于标识大输液配液分组S1 N..50
T-HDSC2.29.1.10 DE06.00.135.00 药物使用总剂量
服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量
总计N N..12,2
T-HDSC2.29.1.11 DE06.00.134.00 药物使用途径代码
（用药途径代码）
药物使用途径在特定编码体系中的代码S3 N..3 CV06.00.102
用药途径代码
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2
表
T-HDSC2.29.1.12 DE06.00.133.00 药物使用频次代码标识单位时间内药物使用的次数S3 AN2
CV06.00.228
药物使用频次
代码表
T-HDSC2.29.1.13 DE08.50.024.00 药物使用剂量单位标识药物剂量的计量单位S1 AN..6
T-HDSC2.29.1.14 DE08.50.023.00 药物使用次剂量单次使用药物的剂量N N..5,2
T-HDSC2.29.1.15 DE08.50.011.00 药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3 N2
CV08.50.002
药物剂型代码
表
T-HDSC2.29.1.16 DE08.50.043.00 药物规格药物规格、剂量S1 A..20
T-HDSC2.29.1.17 DE08.50.022.00 药物名称药物通用名称S1 AN..50
T-HDSC2.29.1.18 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.29.1.19 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
N N1..3
T-HDSC2.29.1.20 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.29.1.21 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.29.1.22 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.23 DE08.10.026.00 处方开立科室名称开具处方的门（急）诊科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.29.1.24 DE06.00.294.00 处方有效天数门（急）诊医师开具的处方的有效天数N N..2
T-HDSC2.29.1.25 DE08.50.033.00 处方开立日期
门（急）诊医师开具处方当日的公元纪日期的
完整描述D D8
T-HDSC2.29.1.26 DE01.00.020.00 处方编号
按照某一特定编码规则赋予门（急）诊处方的
顺序号S1 N..30
T-HDSC2.29.1.27 DE01.00.010.00 门（急）诊号
按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对
象的顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.29.1.28 DE02.01.039.00 审核医师签名
审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
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3
T-HDSC2.29.1.29 DE02.01.039.00 报告医师签名
做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.30 DE04.50.133.00 检验报告日期检验报告当日的公元纪年日期的完整描述D D8
T-HDSC2.29.1.31 DE06.00.179.00 检验报告备注检验项目结果报告的主观说明S1 AN..100
T-HDSC2.29.1.32 DE04.50.130.00 检验报告结果检验项目结果报告的客观说明S1 AN..200
T-HDSC2.29.1.33 DE08.10.026.00 检验报告科室检验报告单的科室的名称S1 AN..50
T-HDSC2.29.1.34 DE08.10.013.00 检验报告机构名称检验报告单的机构的名称S1 AN..70
T-HDSC2.29.1.35 DE01.00.018.00 检验报告单编号
按照某一特定编码规则赋予检验报告单的顺
序号S1 AN..20
T-HDSC2.29.1.36 DE04.50.140.00 检验日期
检验项目执行当日的公元纪年日期的完整描
述D D8
T-HDSC2.29.1.37 DE02.01.039.00 检验医师签名
检验医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.38 DE02.01.039.00 检验技师签名
检验技师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.39 DE04.30.016.00 检验定量结果计量
单位
患者定量检验测量值的计量单位S1 A..20
T-HDSC2.29.1.40 DE04.30.015.00 检验定量结果患者检验结果的测量值（定量） N N..14,4
T-HDSC2.29.1.41 DE04.30.017.00 检验结果代码患者检验结果的分类代码S2 N1 1.正常2.异常
3.不确定
T-HDSC2.29.1.42 DE04.30.019.00 检验项目代码
患者检验项目在特定编码体系中的代码，如
LOINC 的代码值S1 AN..20
T-HDSC2.29.1.43 DE04.30.018.00 检验类别患者检验项目所属的类别详细描述S1 AN..100
T-HDSC2.29.1.44 DE02.10.027.00 检验方法名称
患者接受医学检查项目所采用的检验方法名
称S1 AN..100
T-HDSC2.29.1.45 DE04.50.141.00 接收标本日期时间
检验科室实际接收标本时的公元纪年日期和
时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.29.1.46 DE04.50.137.00 标本采样日期时间
采集标本时的公元纪年日期和时间的完整描
述DT DT15
T-HDSC2.29.1.47 DE04.50.135.00 标本状态对受检标本状态的描述S1 AN..20
T/CHIA 45.2-2023
4
T-HDSC2.29.1.48 DE01.00.003.00 检验标本号
按照某一特定编码规则赋予检验标本的顺序
号S1 AN..20
T-HDSC2.29.1.49 DE04.50.134.00 标本类别对标本类别的描述S1 AN..20
T-HDSC2.29.1.50 DE08.10.026.00 检验申请科室申请检验的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.29.1.51 DE08.10.013.00 检验申请机构名称申请作检验项目的医疗机构名称S1 AN..70
T-HDSC2.29.1.52 DE01.00.008.00 电子申请单编号
按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺
序号S1 AN..20
T-HDSC2.29.1.53 DE02.01.039.00 审核医师签名
审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.54 DE02.01.039.00 报告医师签名
做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.55 DE04.50.133.00 检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述D D8
T-HDSC2.29.1.56 DE06.00.179.00 检查报告备注关于检查报告的其他描述S1 AN..100
T-HDSC2.29.1.57 DE04.50.132.00 检查报告结果-主观
提示
检查项目结果报告的主观说明S1 AN..200
T-HDSC2.29.1.58 DE04.50.131.00 检查报告结果-客观
所见
检查项目结果报告的客观说明S1 AN..200
T-HDSC2.29.1.59 DE08.10.026.00 检查报告科室检查报告的科室的名称S1 AN..50
T-HDSC2.29.1.60 DE08.10.013.00 检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1 AN..70
T-HDSC2.29.1.61 DE01.00.018.00 检查报告单编号
按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺
序号S1 AN..20
T-HDSC2.29.1.62 DE04.50.140.00 检查日期
检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描
述D D8
T-HDSC2.29.1.63 DE02.01.039.00 检查医师签名
检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.64 DE02.01.039.00 检查技师签名
检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.29.1.65 DE04.30.016.00 检查定量结果计量
单位
患者定量检查测量值的计量单位S1 A..20
T-HDSC2.29.1.66 DE04.30.015.00 检查定量结果患者检查结果的测量值（定量） N N..14,4
T/CHIA 45.2-2023
5
T-HDSC2.29.1.67 DE04.30.017.00 检查结果代码患者检查结果的分类代码S2 N1 1.正常2.异常
3.不确定
T-HDSC2.29.1.68 床旁检验（POCT）
项目名称
床旁检验(POCT 报告)的名称S1 AN..50
T-HDSC2.29.1.69 床边检验（POCT）
标本类型
床旁检验(POCT 报告)的标本类型S3 N1
表4 床旁检
验(POCT 报
告)的标本类
型代码表
T-HDSC2.29.1.70 床边检验（POCT）
结果
床边检验（POCT）结果S1 AN..100
T-HDSC2.29.1.71 床边检验（POCT）
检验者签名
做出床旁检验(POCT 报告)的检验者签署的在
公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名
称
S1 A..50
T-HDSC2.29.1.72 抗微生药物类型抗微生物药物的种类S3 N1
表5 抗微生
物药物类型代
码表
T-HDSC2.29.1.73 抗细菌药物类型抗细菌药物，即抗生素的分类S3 N1
表6 抗细菌
药物类型代码
表
T-HDSC2.29.1.74 抗真菌药物类型抗真菌药物的分类S3 N1
表7 抗真菌
药物类型代码
表
T/CHIA 45.2-2023
6
5.3 数据元值域代码表
表4 床旁检验(POCT 报告)的标本类型代码表
值值含义
1 手指血
2 咽拭
3 痰
4 尿
5 粪便
6 动脉血
9 其他
表5 抗微生物药物类型代码表
值值含义
1 抗细菌药物
2 抗病毒药物
3 抗滴虫原虫药物
4 抗支原体、衣原体、立克次体药物
5 抗寄生虫药物
6 抗真菌药物
9 其他具有抗微生物药物活性的药物
表6 抗细菌药物种类代码表
值值含义
1 β-内酰胺类抗生素，如青霉素、半合成青霉素、
头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯等
2 氨基糖苷类抗生素，如链霉素、庆大霉素、卡那
霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等
3 大环内酯类抗生素，如红霉素、螺旋霉素、交沙
霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等
4 糖肽/糖脂/多肽类、噁唑烷酮类抗生素，如达托
霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多
粘菌素B、粘菌素、利奈唑胺等
5 喹诺酮类抗生素，如诺氟沙星、氧氟沙星、依诺
沙星、环丙沙星、加替沙星等
6 四环素类抗生素，如土霉素、金霉素、多西环素、
替加环素和米诺环素等
7 硝基咪唑类抗生素，如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑
等
8 磺胺类，如四环素、土霉素、金霉素、多西环素、
美他环素和米诺环素等
9
抗结核药，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺
丁醇和链霉素等
10 其他，如β内酰胺酶抑制剂、林可霉素、磷霉素、
呋喃妥因、磷霉素、等
T/CHIA 45.2-2023
7
表7 抗真菌药物种类代码表
值值含义
1 唑类抗真菌药，如咪康唑、益康唑、氟康唑、伊
曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等
2 多烯类抗真菌药，如两性霉素B等
3 棘白菌素类抗真菌药，如卡泊芬净、米卡芬净等
9 其他类抗真菌药，如特比萘芬、布替萘芬、阿莫
罗芬、环吡酮胺等
T/CHIA 45.2-2023
8
索引
B
报告医师签名T-HDSC2.29.1.29
报告医师签名T-HDSC2.29.1.54
C
标本采样日期时间T-HDSC2.29.1.46
标本类别T-HDSC2.29.1.49
标本状态T-HDSC2.29.1.47
处方备注信息T-HDSC2.29.1.3
处方编号T-HDSC2.29.1.26
处方发药药剂师签名T-HDSC2.29.1.4
处方核对药剂师签名T-HDSC2.29.1.5
处方开立科室名称T-HDSC2.29.1.23
处方开立日期T-HDSC2.29.1.25
处方开立医师签名T-HDSC2.29.1.8
处方审核药剂师签名T-HDSC2.29.1.7
处方调配药剂师签名T-HDSC2.29.1.6
处方药品金额T-HDSC2.29.1.2
处方药品组号T-HDSC2.29.1.9
处方有效天数T-HDSC2.29.1.24
床边检验（POCT）标本类型T-HDSC2.29.1.69
床边检验（POCT）检验者签名T-HDSC2.29.1.71
床边检验（POCT）结果T-HDSC2.29.1.70
床旁检验（POCT）项目名称T-HDSC2.29.1.68
D
电子申请单编号T-HDSC2.29.1.52
H
患者姓名T-HDSC2.29.1.22
J
疾病诊断编码T-HDSC2.29.1.18
检查报告备注T-HDSC2.29.1.56
检查报告单编号T-HDSC2.29.1.61
检查报告机构名称T-HDSC2.29.1.60
T/CHIA 45.2-2023
9
检查报告结果-客观所见T-HDSC2.29.1.58
检查报告结果-主观提示T-HDSC2.29.1.57
检查报告科室T-HDSC2.29.1.59
检查报告日期T-HDSC2.29.1.55
检查定量结果T-HDSC2.29.1.66
检查定量结果计量单位T-HDSC2.29.1.65
检查技师签名T-HDSC2.29.1.64
检查结果代码T-HDSC2.29.1.67
检查日期T-HDSC2.29.1.62
检查医师签名T-HDSC2.29.1.63
检验报告备注T-HDSC2.29.1.31
检验报告单编号T-HDSC2.29.1.35
检验报告机构名称T-HDSC2.29.1.34
检验报告结果T-HDSC2.29.1.32
检验报告科室T-HDSC2.29.1.33
检验报告日期T-HDSC2.29.1.30
检验标本号T-HDSC2.29.1.48
检验定量结果T-HDSC2.29.1.40
检验定量结果计量单位T-HDSC2.29.1.39
检验方法名称T-HDSC2.29.1.44
检验技师签名T-HDSC2.29.1.38
检验结果代码T-HDSC2.29.1.41
检验类别T-HDSC2.29.1.43
检验日期T-HDSC2.29.1.36
检验申请机构名称T-HDSC2.29.1.51
检验申请科室T-HDSC2.29.1.50
检验项目代码T-HDSC2.29.1.42
检验医师签名T-HDSC2.29.1.37
接收标本日期时间T-HDSC2.29.1.45
K
抗微生药物类型T-HDSC2.29.1.72
抗细菌药物类型T-HDSC2.29.1.73
抗真菌药物类型T-HDSC2.29.1.74
T/CHIA 45.2-2023
10
M
门（急）诊号T-HDSC2.29.1.27
N
年龄（岁） T-HDSC2.29.1.20
年龄（月） T-HDSC2.29.1.19
S
审核医师签名T-HDSC2.29.1.28
审核医师签名T-HDSC2.29.1.53
X
性别代码T-HDSC2.29.1.21
Y
药物规格T-HDSC2.29.1.16
药物剂型代码T-HDSC2.29.1.15
药物名称T-HDSC2.29.1.17
药物使用次剂量T-HDSC2.29.1.14
药物使用剂量单位T-HDSC2.29.1.13
药物使用频次代码T-HDSC2.29.1.12
药物使用途径代码（用药途径代码） T-HDSC2.29.1.11
药物使用总剂量T-HDSC2.29.1.10
医疗机构组织机构代码T-HDSC2.29.1.1