资料介绍
ICS 03.080.01 CCS C 50
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安徽 省地 方标 准
DB34/T 5470—2026
医疗服务机构老年综合征智慧管理
技术导则
Directives for intelligent management of geriatric syndrome in medical service
institutions
2026-04-30 发布 2026-05-30 实施
安徽省市场监督管理局发 布
前言
本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)提出。
本文件由安徽省卫生健康委员会归口。
本文件起草单位：中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)、安徽医科大学第一附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、皖南医学院第一附属医院、蚌埠医科大学第一附属医院、皖西卫生职业学院附属医院、合肥市第一人民医院、阜阳市人民医院、亳州市人民医院、铜陵市人民医院、安庆市立医院、滁州市第一人民医院、芜湖市第二人民医院、安徽省宿州市立医院、池州市人民医院、黄山市人民医院、安徽理工大学第一附属医院、讯飞医疗科技股份有限公司。
本文件主要起草人：李红旗、严光、胡立群、殷实、吴军、范晓云、沈家琼、罗志攀、张叶祥、王德国、陈晓、薛礼、王书、章邱东、姜鹏程、余飞、陈力量、张从高、吴发国、范家伟、许春奇、刘旭春、徐敏、李莉、鹿晓亮。
I
医疗服务机构老年综合征智慧管理技术导则
1 范围
本文件界定了老年综合征智慧管理的术语和定义，规定了医疗服务机构老年综合征智慧管理的基本要求、智慧管理流程及要求、质量控制、评估档案及信息安全管理。
本文件适用于医疗服务机构提供的老年综合征管理服务，符合条件的养老中心等可参照使用。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB/T 22239 信息安全技术网络安全等级保护基本要求
GB/T 44311 适老环境评估导则
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3. 1
老年综合征 geriatric syndrome
多种疾病或衰老因素累积等原因造成的老年人身体机能下降、脆弱性增加的一组非特异性临床表现。
注：它不是特指一种疾病。常见的老年综合征有跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、失眠、抑郁、肌少症、衰弱、多重用药、慢性疼痛等。
3. 2
老年综合评估 comprehensive geriatric assessment，CGA
采用多学科方法评估老年人的躯体功能、认知心理、社会经济和环境因素， 发现潜在问题，制定以“维持功能”为核心的干预策略的临床实践活动。
3. 3
老年综合征智慧管理 geriatric syndrome Intelligent management
利用物联网、大数据、人工智能等现代信息技术，开展老年综合征的筛查、评估、诊断、干预等全流程管理。
4 基本要求
4. 1 医疗服务机构
4.1.1 应设置老年医学科及康复、营养等相关学科。
4.1.2 应制定并实施老年综合征智慧管理的相关制度。
4.2 人员
1
4.2.1 老年综合评估人员应有医学、护理学等医学相关专业背景，经老年综合评估技能培训并考核合格，熟悉信息系统管理。
4.2.2 应具有老年医学科、营养科、康复科、药学、心理等专业人员组成的多学科团队。
4.3 环境及设施
4.3.1 宜参照 GB/T 44311 进行环境适老化改造。
4.3.2 应有独立的符合标准的老年综合评估室，配备至少 1 套办公系统、电脑、打印机及检测床椅等。
4.4 信息化
4.4.1 宜有老年综合征智慧平台(以下简称“智慧平台”)，信息安全应符合 GB/T 22239 的第三级及以上安全要求，应具备接入老年综合征智慧管理平台的条件。
4.4.2 智慧平台宜以具备智能交互功能的平台为载体，应有专人负责后台运营及监视平台情况。
4.4.3 智慧平台应用前端设备：系统前端应支持多种终端访问，包括电脑、平板、智能手机端等。
4.4.4 智慧平台应用后台：应包含应用基础数据库、CGA 评估工具库、智能决策数据仓库。其中基础数据库包括电子病历、评估数据资源等;CGA 评估工具库应基于《老年综合评估技术应用中国专家共识》等指南共识建立;智能决策数据仓库应包括健康公共卫生分析、公共指南数据库等数据。
5 智慧管理流程及要求
5.1 管理流程如图1所示。
图1 老年综合征智慧管理流程
2
5.2 初筛 CGA
5.2.1 进入医疗服务机构诊治的老年人应接受初筛 CGA，初筛 CGA 应在智慧平台完成标准化老年综合评估电子化录入与自动评分，操作人员应通过智慧平台出具初筛 CGA 评估报告。
5.2.2 初筛 CGA 评估内容应包括医疗病史情况、居住情况、用药情况、感知觉与沟通、日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒、衰弱、认知功能、吞咽功能、营养、尿失禁、便秘、焦虑、抑郁、疼痛、睡眠、压疮等内容。
5.2.3 初步 CGA 发现一种及以上老年综合征时应进行进阶 CGA，如初筛 CGA 未发现老年综合征的老年人宜进行常规健康随访。
5.3 进阶 CGA
应根据初筛CGA报告的阳性结果，由智慧平台自动触发选择相应进阶评估量表进行进一步评估。
5.4 诊断
在完成初筛及进阶CGA评估后，智慧平台根据测试数据生成评估报告，经由具备专业资质的评估员或医生进行审核，完成老年综合征诊断。
5.5 管理方案制定
5.5.1 经由老年综合评估后的老年人，具有需要随访干预管理的老年综合征诊断，应取得患者及家属知情同意。
5.5.2 根据评估结果自动生成初步的个体化管理方案，可包括健康生活方式指导、合理用药指导、营养指导、康复指导、情绪及睡眠指导干预、诊后评估等内容，方案实施前应经由多学科团队审核后发布。
5.5.3 多学科团队应由包括老年医学、康复、营养、药学、护理等相关专业的医护人员组成。
5.6 管理方案实施
5.6.1 应通过智慧平台将确认后的管理方案分解为具体任务，推送至相应的执行人员(医生、护士、治疗师、营养师等)及患者/家属端。
5.6.2 应通过智慧平台进行用药提醒、康复训练指导、健康教育推送(文字、图片、音频、视频等形式)。
5.6.3 对实施过程中提示需线下处置患者，智慧平台应提供进一步转诊途径，并跟踪反馈。
5.7 阶段性随访评估
5.7.1 智慧平台应根据管理方案为接受老年综合征智慧管理的老年人设定随访计划，在一定周期时(宜为 6 个月)进行阶段性随访评估，定期评价管理效果。
5.7.2 应通过智慧平台自动维护生成相关评估量表。
5.7.3 对阶段性评估提示存在需继续干预的老年综合征的老年人，应根据阶段性评估结果调整管理方案，制定后续干预方案。
5.7.4 对阶段性评估结果提示暂不需继续干预的老年人应进行常规健康随访，包括定期电话或门诊随访。
6 质量控制
6.1 平台运营质量控制
3
6.1.1 平台运营人员应定期(建议 6 个月)对智慧平台进行质量控制，内容应包括系统运转情况、操作规程合理性、信息安全及储存和自动预警数据的处置合理性。
6.1.2 对不合格操作及数据即时预警，即时修正。
6.2 评估内容质量控制
6.2.1 应定期检查智慧平台所用的量表与纸质量表的一致性，确保与原始纸质量表评估结果具有等效性。
6.2.2 智慧平台的算法应具备透明度与可解释性。
7 评估档案及信息安全管理
7.1 档案材料应有专人管理，定期将评估登记表、质量自查材料、培训记录、不良事件记录本等资料整理并归档。
7.2 档案材料存储期限宜不低于 15 年。
7.3 电子评估及管理随访数据等敏感数据信息应通过加密协议传输至中心数据库，用户应配备身份认证或密钥进行访问控制，身份认证及密钥应定期审核及更新。
4
参考 文献
[1]陈旭娇,严静,王建业,等.老年综合评估技术应用中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2017, 36(005):471-477.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.05.001.
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